高額療養費制度の自己負担限度額について、2018年8月診療分から70歳以上の現役並み所得者(標準報酬月額が28万円以上または課税所得145万円以上)に適用される金額が改定されます。なお、70歳未満についての変更ありません。

 

高額療養費とは

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。

協会けんぽホームページより)

引用元にもあるように、高額療養費は後から医療費の一部が払い戻される制度であるため、実務的には限度額適用認定証を提示する方法が主流です。限度額適用認定証を医療機関に提示することで、医療機関での窓口負担を自己負担限度額までに抑えることが可能です。

 

例:70歳の現役並み所得者、医療費総額が100万円、自己負担3割の場合

①医療機関窓口での自己負担額②払戻額③実質の自己負担額(①-②)
高額療養費の場合300,000円212,570円87,430円
限度額適用認定の場合87,430円0円87,430円

 

なお、限度額適用認定証の提示が必要なのは、原則として70歳未満の場合です。70歳から74歳までは健康保険被保険者証と一緒に『高齢受給者証』を提示することで、医療機関の窓口負担が自己負担限度額までとなります。また、75歳以降は全員が後期高齢者医療制度の対象となりますので、後期高齢者医療制度の被保険者証を医療機関の窓口に提示するだけで構いません。

但し、70歳以上であっても住民税が非課税などの低所得者に該当する場合は、自己負担限度額を引き下げる措置を受けることができます。『限度額適用・標準負担額減額認定証』の交付申請をし、交付された認定証を医療機関窓口へ提出する必要があります。(交付申請は協会けんぽ、健康保険組合、市区町村などになります。)

 
 

70歳以上の自己負担限度額の改定(2018年8月1日以降)

<改正前(2018年7月診療分まで)・・・下線が改定される部分>

所得区分自己負担限度額
個人単位(外来のみ)世帯単位(入院を含む)

①現役並み所得者

(健保 標準報酬月額28万円以上)

(国保・後期 課税所得145万円以上)

57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

※多数回該当の場合は44,400円

②一般所得者(注)

(健保 標準報酬月額28万円未満)

(国保・後期 課税所得145万円未満)

14,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

※多数回該当の場合は44,400円

③低所得者Ⅱ

(住民税非課税者等)

8,000円24,600円

④低所得者Ⅰ

(一定の所得がない者)

8,000円15,000円

注:世帯収入の合計額が520万円未満(一人世帯の場合は383万円未満)の場合を含む。

 

<改正後(2018年8月診療分から)・・・下線・赤字が改定部分>

所得区分自己負担限度額
個人単位(外来のみ)世帯単位(入院を含む)
①現役並み所得者

(健保 標準報酬月額83万円以上)

(国保・後期 課税所得690万円以上)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

※多数回該当の場合は140,100円

(健保 標準報酬月額53万円以上)

(国保・後期 課税所得380万円以上)

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

※多数回該当の場合は93,000円

(健保 標準報酬月額28万円以上)

(国保・後期 課税所得145万円以上)

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

※多数回該当の場合は44,400円

②一般所得者(注)

(健保 標準報酬月額28万円未満)

(国保・後期 課税所得145万円未満)

18,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

※多数回該当の場合は44,400円

③低所得者Ⅱ

(住民税非課税者等)

8,000円24,600円

④低所得者Ⅰ

(一定の所得がない者)

8,000円15,000円

注:世帯収入の合計額が520万円未満(一人世帯の場合は383万円未満)の場合を含む。

 

このように、70歳以上の現役並み所得者については、2018年8月診療分から自己負担限度額が大幅に引き上げとなります。改定前の自己負担限度額で生活設計していた場合は、計画が大きく狂う可能性がありますので、今のうちに見直しをして頂きますよう、お願い致します。